חדרי מוח (Ventircles of the Brain):
במוח יש ארבעה "חדרים" המחוברים ביניהם. כל חדר הוא למעשה חלל המכיל נוזל מוחי שדרתי (CSF), נוזל אשר מגן על רקמת המוח הסובבת את החדר. ארבעת החדרים, הנמצאים בגולגולת במוחות השונים, הם שני חדרים לטרליים, חדר שלישי וחדר רביעי, כשבהמשך להם, דרך החדר הרביעי, הם מחוברים לתעלה ראשית בחוט השדרה. הנוזל השדרתי למעשה מיוצר בתוך החדרים הלטרליים, בתוך הכורואיד פלקסוס ומשם עובר למע' העצבים ולדם.
הרחבת חדרי מוח – הגדרה:
בסקירת המערכות ניתן לראות את חדרי המוח, ויש להתמקד ולבדוק את רוחבם. הרחבת חדרי המוח הוא מצב בו חדרי המוח הלטרליים מורחבים. הגדרת גבולות ה"הרחבה" מבחינה מספרית, נידונה במחקרים רבים, וכיום הערכים המקובלים של רוחב חדרי המוח בטרימסטר השני והשלישי הם:
רוחב תקין – עד 9.5 מ"מ
הרחבה קלה – 10-12 מ"מ (9.6 מ"מ ומעלה)
הרחבה בינונית – 12-14 מ"מ
הרחבה ניכרת – 14 מ"מ ומעלה
הרחבת חדרים גבולית 9-9.5 מ"מ - לעיתים מתייחסים גם להרחבת חדרי מוח בגדר התחום התקין (9-9.5 מ"מ) כממצא בעל חשיבות. ממצא זה הוא ממצא שכיח יחסית, וכל עוד הוא מהווה ממצא יחיד אין כל עלייה בסיכון לפיגור שכלי. עם זאת, יש לבצע סקירה מורחבת על מנת לבדוק אם מופיעים ממצאים חריגים נוספים וכן לבצע מעקב אולטרה סאונד אחרי רוחב החדרים כדי לודא שאין החמרה במצב. כמו כן, ישנם מחקרים שמראים כי מבחינה סטטיסטית הרחבה מסוג זה מעלה במקצת את הסיכון לתסמונות כרומוזומליות ולכן מומלץ לעבור יעוץ גנטי.
הרחבת חדרים קלה 10-12 מ"מ (9.6 מ"מ ומעלה) – הרחבה מסוג זה כבר דורשת התייחסות יותר מעמיקה, אם כי היא עדיין נחשבת להרחבה קלה, ועוברים רבים, אצלם מופיע ממצא זה, גדלים ומתפתחים באופן תקין. נהוג להבחין בין הרחבת חדרי מוח חד צדדית לדו צדדית. הרחבת חדרים דו צדדית יכולה להגרם מהפרעה בזרימת דם למוח העובר או מזיהומים ויראליים בזמן ההריון. הסבר נוסף הוא האפשרות כי דימום שיצר קריש חסם את הפתחים במוח דרכם עובר הנוזל שנמצא דרך קבע בחדרי המוח, חסימה אשר גרמה להצטברות הנוזל וכתוצאה מכך חדרי המוח התרחבו והיקף הראש גדל. הסבר נוסף יכול להיות בעיות כרומוזומליות, הסבר זה מקבל משנה תוקף עם הופעת ממצאים חריגים נוספים. כשמדובר בהרחבת חדרים חד צדדית, נוסף לסיבות שצוינו לעיל נוספת האפשרות כי מומים גנטיים במבנה המוח הם שגרמו למצב וכן כי מדובר פשוט בואריציה נדירה יותר של הנורמה. יש לציין כי ישנם מחקרים המצביעים על הבדל בין הרחבת חד צדדית אצל עוברים ממין זכר להרחבה זו בעוברים ממין נקבה. מסתבר שערכי רוחב החדרים אצל הזכרים גדולים מעט מערכים אלה אצל נקבות, ומחקרים אף העידו כי הרחבה של 10-11 מ"מ אצל עוברים ממין זכר היא עדיין בגדר תווך הנורמה של רוחב חדרי המוח.
הרחבת חדרים בינונית 12-14 מ"מ – הרחבה מסוג זה דומה באופייה ובמאפייניה להרחבת חדרים קלה שפורטה לעיל, כאשר אותם סיכונים המאפיינים הרחבה קלה, חלים גם לגבי הרחבה בינונית, ברמת סיכון גבוהה יותר.
משמעות להריון:
ממצא של הרחבה קלה של חדרי מוח העובר, בין אם חד צדדית או דו צדדית, יכול להעיד על דברים שונים בהתחשב בגורמים הנלווים. היה וממצא זה מופיע לצד ממצאים חריגים נוספים, הדבר עלול להעיד על סיכון מוגבר לבעיה בהתפתחות השכלית של העובר, כמו גם על בעיה במע' העצבים ועל בעיות נוספות. במידה וממצא זה מהווה ממצא יחיד ואין החמרה בהרחבה לאורך זמן, הדבר יכול להעיד על סיכון מסויים, לא גבוה, לבעיות כרומוזומליות (כ 4 אחוז) וכן על עיכוב התפתחותי (5-10 אחוז).
כאמור, במקרה של הרחבת חדרים בינונית, מדובר באותם גורמי סיכון ברמת סיכון גבוהה יותר.
טיפול מומלץ:
כאשר מתגלה בסקירה הרחבת חדרי מוח קלה-בינונית, יש להמשיך בבירור על ידי ייעוץ גנטי, אקו-לב עובר, בדיקת דם של האם, בדיקת MRI וכן סקירה מורחבת. בייעוץ הגנטי יחליטו בהתאם למקרה האם יש צורך בדיקור מי שפיר. בדיקת הדם תאפשר שלילת זיהומים תוך רחמיים שעשויים לגרום להרחבה (כגון TORCH, CMV), ואילו סקירת המערכות המורחבת תאתר ממצאים חריגים נוספים, אם ישנם. כמו כן, יש להמשיך ולבצע סקירות של רוחב חדרי המוח כל שבועיים-שלושה על מנת לשלול החמרה במצב. בנוסף, במקרים של הרחבת חדרי מוח, החל מדרגה קלה ואילך, מומלץ לפנות לבדיקת MRI, שם ניתן לראות מומים שלא מופיעים בסקירת האולטרה סאונד.
קישורים:
מידע נוסף לגבי הרחבת חדרי המוח ניתן למצוא באתר TheFetus.net.
סרטון אולטרה סאונד המדגים הרחבת חדרי המוח ניתן למצוא גם כן ב TheFetus.net.
מאמרים בנושא:
נייר עמדה - הנחיות לגבי השימוש ב-MRI מיילדותי בהריון בדיקת מערכות לשם סקירת מערכות בעוברהמבוצעות במהלך ההריון הינה הבדיקה הראשונית לבירור ואבחון מצב העובר. בדיקה זו מבוצעת בשגרה בשבועות הרלוונטיים או באופן מכוון לשם שלילת מומים ובדיקת מצבו התפקודי של העובר בהתאם להתוויות הקלינית השונות. עם זאת, במקרים מסוים בדיקת ה-MRI עשויה להוסיף מידע רלבנטי אשר יסייע לייעוץ בהריון ולניהולו. השינויים הטכנולוגיים המהירים בשנים האחרונות מרחיבים את ההתוויות לביצוע בדיקת ה-MRI ומטרת מסמך זה להגדיר את ההתוויות העיקריות לבדיקה זו. למאמר המלא לחץ כאן.
The Clinical Significance of Fetal Isolated Cerebral Borderline Ventriculomegaly: Report of 31 Cases and Review of the Literature
המשמעות הקלינית של הרחבת חדרי מוח גבולית בעובר ללא ממצאים חריגים נוספים: דיווח על 31 מקרים וסקירת ספרות
מאמר משנת 1999 המתעד מחקר שנערך באיטליה (בהשתתפות פרופ' ג.פילו) במטרה להעריך את המשמעות הקלינית של הרחבה גבולית של חדרי המוח, כאשר זו מופיעה כממצא בודד בסקירה. הרחבה גבולית של חדרי המוח, אותה בדקו במחקר, מוגדרת כרוחב חדרים צדדיים של 10-15 מ"מ. במחקר עקבו אחר התפתחותם של 31 עוברים אצלם נמצאה בסקירת המערכות הרחבת חדרי מוח בסדר הגודל הנ"ל וכן סקרו ספרות בנושא על מנת לגבש מסקנות. מהמאמר עולה כי ברוב המקרים אין כל השלכות לממצא בודד של הרחבה גבולית של חדרי המוח, אך ממצא זה מגביר את הסיכון להתפתחות בלתי תקינה של המוח, להתפתחות נוירולוגית מאוחרת וייתכן שגם לבעיות כרומוזומליות. כאשר מתגלה בסקירת המערכות הרחבת חדרי מוח בתחום הנ"ל (10-15 מ"מ) מומלץ לבצע דיקור מי שפיר, במיוחד אם מופיעים בסקירה ממצאים חריגים נוספים. מומלץ גם לערוך בדיקת TORCH ובדיקת MRI, אם כי נכון לזמן כתיבת המאמר, לא הוכחה תרומתן הודאית של בדיקות אלה. למאמר המלא לחץ כאן.
Neuropsychological Outcome of Children with Asymmetric Ventricles or Unilateral Mild Ventriculomegaly Identified in Utero
תוצאות נוירו-פסיכולוגיות של ילדים עם חדרי מוח אסימטריים או הרחבת חדרי מוח חד צדדית קלה אשר התגלתה לפני הלידה
מאמר משנת 2007 המתעד מחקר שנערך בישראל. במחקר השתתפו 21 ילדים עם חדרי מוח אסימטריים, 20 ילדים שאובחנו בהרחבה חד צדדית של חדרי המוח בסקירת המערכות בעודם עוברים וכן קבוצת ביקורת של 20 עוברים נורמליים. בשלוש הקבוצות נבדקו ביצועים פסיכו-נוירולוגיים. במחקר נראה כי קבוצת הילדים עם הרחבת חדרי המוח הגיעה לתוצאות נמוכות משמעותית מקבוצת הביקורת במדד ההתפתחות המנטלית ובדירוג ההתנהגות אך תוצאות המדד הפסיכומוטורי של ילדים אלה היו זהות לתוצאות של קבוצת הביקורת. כלומר, ממחקר זה עולה כי הרחבה חד צדדית של חדרי המוח המתגלה בסקירת המערכות בהריון היא גורם סיכון משמעותי לעיכוב התפתחותי. למאמר המלא לחץ כאן.
Etiology, Prenatal Diagnostics and Outcome of Ventriculomegaly in 230 Cases
אטיולוגיה, אבחנה טרום לידתית והשלכות של הרחבת חדרי מוח ב 230 מקרים
מאמר משנת 2007 המתאר מחקר שנערך בהונגריה בהשתתפות 230 עוברים שאובחנו בסקירת המערכות בממצא של הרחבת חדרי מח (הרחבה של מעל 10 מ"מ). מהמחקר עולה כי להרחבת חדרי מח קלה (הרחבה של עד 15 מ"מ) פרוגנוזה טובה בהרבה מאשר הרחבה קשה (מעל 15 מ"מ). בהתאם לאבחנה העולה מהסקירה המורחבת, מומלץ לבצע בדיקת TORCH (הבודקת חשיפה למספר מזהמים, ביניהם טוקסופלזמוזיס, שעשוי להיות הגורם לממצא). במידה והרחבת החדרים היא ממצא בודד, אין הכרח לבצע קריוטיפ תוך רחמי, אך אם התגלו ממצאים חריגים נוספים, בסקירת המערכות ובאופן כללי, יש בהחלט לבצע קריוטיפ. למאמר המלא לחץ כאן.
Fetal Cerebral Ventriculomegaly: Outcome in 176 Cases
הרחבת חדרי מח – השלכות ב 176 מקרים
מאמר משנת 2005 המתאר מחקר שנערך באיטליה במטרה לאבחן את ההשלכות של הרחבת חדרי מח בדרגות שונות, המתגלה בסקירת המערכות, על העוברים. במחקר השתתפו 176 עוברים שאובחנו בהרחבת חדרי מח בסקירה המאוחרת וסווגו בדרגות שונות (דרגה A – הרחבה של פחות מ 12 מ"מ, דרגה B – הרחבה של 12.1-14.9 מ"מ, דרגה C – הרחבה של מעל 15 מ"מ). במהלך המחקר עקבו אחר תוצאות הההריון ואחר התפתחותם הנוירולוגית של עוברים אלה. מהמחקר עולה כי יש להגדיר הרחבה גבולית של חדרי מוח המתגלה בסקירה לרוחב של פחות מ 12 מ"מ. מקרים בהם ההרחבה גדולה יותר מלווים רבות במומים נוספים והשכיחות של התפתחות נוירולוגית תקינה בקרב עוברים אלה נמוכה יותר. למאמר המלא לחץ כאן.
Aneuploidy and Isolated Mild Ventriculomegaly
ממצא בודד של הרחבת חדרי מוח ובעיות במס' כרומוזומים
מאמר משנת 2000 המתאר מחקר שנערך בארה"ב במטרה לבחון אם ממצא של הרחבת חדרי מח מגביר את הסיכון לבעיות במס' כרומוזומים ולעיכוב בהתפתחות הילד, כאשר הוא מופיע כממצא יחיד בסקירת המערכות וכאשר גיל האם אינו מבוגר. העוברים שהשתתפו במחקר מויינו לפי גיל האם ולפי ממצאים חריגים נוספים בסקירת המערכות שיכולים להעיד על בעיות כרומוזומליות. אחוזי הבעיות הכרומוזומליות הושוו בין עוברים שאובחנו אך ורק בהרחבת חדרי מח בסקירת המערכות, לבין עוברים שאובחנו בממצא זה בסקירה ובנוסף לכך גילה של אמם גבוה, וכן לבין עוברים שנוסף לממצא זה הופיעו בסקירתם ממצאים חריגים נוספים. מהמחקר עולה כי להרחבת חדרי מוח המתגלה בסקירה המאוחרת השפעה רבה יותר על ההתפתחות הנוירולוגית מאשר מהווה אינדיקציה לבעיות במס' כרומוזומים. למאמר המלא לחץ כאן.
Mild Cerebral Ventriculomegaly in Fetuses: Characteristics and Outcome
הרחבת חדרי מוח קלה בעוברים – מאפיינים ותוצאות
מאמר משנת 2003 המתאר מחקר שנערך בישראל במטרה להעריך את המאפיינים הקליניים וההדמייתיים של הרחבת חדרי מוח קלה בעובר וכן את תוצאותיהם של עוברים עם ממצא זה. במחקר השתתפו 34 עוברים שאובחנו בהרחבת חדרי מוח קלה בסקירה המאוחרת, ועקבו אחר התפתחותם, אחרי מומים שהתפתחו ואחר תוצאות הקריוטיפ הכרומוזומלי. מהמחקר עולה כי בהופעת ממצא של הרחבת חדרי מוח קלה בסקירת המערכות, כאשר תוצאות הקריוטיפ תקינות ולא מופיעים מומים או ממצאים חריגים נוספים, תוצאת ההריון, ככל הנראה, טובה. למאמר המלא לחץ כאן.
Prenatal Isolated Mild Ventriculomegaly: Outcome in 167 Cases
הרחבת חדרי מוח קלה בעובר: תוצאות ב 167 מקרים
מאמר משנת 2006 המתעד מחקר שנערך בצרפת בו השתתפו 167 עוברים שאובחנו בסקירת המערכות בהרחבת חדרי מוח קלה. מהמחקר עולה כי זיהוי הרחבת חדרי מוח בסקירת המערכות מעלה חשד באשר להתפתחותו הפסיכו-מוטורית של העובר ומעלה את הצורך בבדיקות טרום לידתיות. עוד עולה כי 3 מאפיינים מגבירים את הסיכון להשלכות משמעותיות של ממצא זה; הרחבת חדרי מוח של מעל 12 מ"מ, הרחבת חדרי מוח ההולכת ומחריפה וכן הרחבה אסימטרית, דו צדדית. למאמר המלא לחץ כאן.
The Neurocognitive Outcome of Mild Isolated Fetal Ventriculomegaly Verified by Prenatal Magnetic Resonance Imaging
ההשלכות הנוירו-קוגניטיביות של הרחבת חדרי מוח קלה בעובר כממצא בודד אשר אובחן גם ב MRI בטרם הלידה
מאמר משנת 2009 המתעד מחקר שנערך בישראל בו השתתפו 12 ילדים עם הרחבת חדרי מוח דו צדדית ו 16 ילדים עם הרחבת חדרי מוח חד צדדית – כולם אובחנו בהרחבה הן בסקירת מערכות והן ב MRI לפני הלידה, לצד קבוצת ביקורת של 16 ילדים בעלי סקירת מערכות ו MRI טרום לידה נורמליים. הגיל הממוצע של הילדים המשתתפים במחקר - 4.4 שנה. מהמחקר עולה כי הורים המגלים ממצא בודד של הרחבת חדרי מוח קלה אצל העובר יכולים להרגע בשל מיעוט ההשלכות הניורולוגיות הקשות של ממצא זה אך צריכים להיות מודעים לסיכונים ההתפתחותיים הפוטנציאליים ובשל כך עליהם לעקוב אחר ההתפתחות הניורולוגית של הילד בשנות בית הספר המוקדמות. למאמר המלא לחץ כאן.
What does Magnetic Resonance Imaging Add to the Prenatal Sonographic Diagnosis of Ventriculomegaly?
מה מוסיף ה MRI לאבחנה הסונוגרפית הטרום לידתית (אבחנת העל קול) של הרחבת חדרי מוח?
מאמר משנת 2007 המתאר מחקר שנערך בארה"ב במטרה לבחון מהי תרומת ה MRI בהערכת עוברים שאובחנו בהרחבת חדרי מוח בסקירת המערכות. במחקר השתתפו 26 עוברים שאובחנו בסקירה המאוחרת בהרחבת חדרי מוח ובמהלך המחקר נבדקו גם במכשיר MRI. מהמחקר עולה כי אף על פי שסקירת האולטרה סאונד מאבחנת באופן מדויק עוברים עם הרחבת חדרי מוח, MRI מוסיף מידע חשוב נוסף, בפרט במקרים בהם נמצאו בסקירת המערכות אי תקינויות נוספות במערכת העצבים המרכזית נוסף להרחבת חדרי המוח. למאמר המלא לחץ כאן.
Isolated Mild Fetal Cerebral Ventriculomegaly: a Retrospective analysis of 26 Cases
הרחבת חדרי מוח קלה כממצא בודד: ניתוח רטרוספקטיבי של 26 מקרים
מאמר משנת 2001 המתעד מחקר שנערך בצרפת במטרה להבין את גורמי הסיכון להרחבת חדרי מוח, לאבחן את התפתחות העוברים עם הממצא ולהציע דרך טיפול מתאימה. במחקר נבחנו 26 מקרים בהם אובחנו העוברים בהרחבת חדרי מוח קלה כממצא בודד בסקירות המערכות. במחקר לא הצליחו למצוא ולהגדיר גורמי סיכון להרחבת חדרי מוח של העובר. עם זאת, הסיקו במחקר כי כאשר הרחבת חדרי המוח קלה ומופיעה בשלב מוקדם בסקירות המערכות הצפי לתוצאות ההריון הוא טוב בסך הכל. כאשר הרחבת חדרי המוח עקבית לאורך ההריון ואינה מתמתנת לערכי הנורמה במהלך ההריון יש לבדוק את האפשרויות של אי תקינות הכרומוזומים, זיהום ויראלי או מבנה לא תקין של הצרברום (המוח הגדול). כמו כן, ממליץ המחקר לערוך מעקב קליני ארוך תווך אחר התינוק לאחר הלידה. למאמר המלא לחץ כאן.
Neurological Outcome Following Isolated 10-12 mm Fetal Ventriculomegaly
ההשלכות הנוירולוגיות של הרחבת חדרי מוח של 10-12 מ"מ כממצא בודד
מאמר המתעד מחקר שנערך באיטליה בו השתתפו 20 עוברים שאובחנו בהרחבת חדרי מוח קלה בסקירת המערכות. מהמחקר עולה כי ברוב המקרים בהם עובר מאובחן בהרחבת חדרי מוח קלה כממצא בודד בסקירת המערכות והרחבה זו אינה מחריפה – התוצאות טובות, אך ישנם מקרים של בעיות נוירולוגיות בילדות המוקדמת. בנוסף, מאחר שהסבירות לבעיות נוירולוגיות גבוה בעוברים שאובחנו בהרחבת חדרי מוח בסקירת המערכות מאשר באוכלוסיה הכללית מומלץ מאוד לבצע מעקב לאחר הלידה במקרים אלה. למאמר המלא לחץ כאן.
Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidlines for performing the 'basic examination' and the 'fetal neurosonogram' בחינה סונוגרפית של מערכת העצבים המרכזית בעובר: קווים מנחים לביצוע בדיקה בסיסית ונוירוסונוגרמה עוברית.
מומים ביצירת מערכת העצבים המרכזית הם מהנפוצים ביותר מבין ההפרעות המולדות. בעיות ביצירת ה-neural tube הן המומים הנפוצים ביותר: יכולים אף להיות 1-2 מקרים לכל 1000 לידות. השכיחות של מומים אינטרה-קרניאלים יחד עם neural tube תקינה אינה ידועה, מאחר ורוב הסיכויים שרוב המקרים הללו לא מאותרים בלידה ורק מתגלים בהמשך החיים. מחקרים לטווח ארוך מציעים שהשכיחות יכולה להיות אף אחד ל-100 לידות. כמעט שלושים שנה שעושים שימוש באולטרה-סאונד כדרך העיקרית לגילוי פגמים עובריים במערכת עצבים מרכזית. מטרת הקווים המנחים שמתוארים במאמר היא לתאר את הדרך הטכנית שתיתן גישה אופטימלית להערכת המוח העוברי בסקירות של אנטומיה עוברית. למאמר המלא לחץ כאן.
Coronal approach for measuring both fetal lateral ventricals: is there an advantage over the axial view? גישה קורונרית למדידת שני חדרי המוח הלטרלים בעובר: האם יש יתרון לעומת הגישה האקסיאלית?
מחקר מ-2014 שמטרתו להשוות מדידות של גודל החדרים הלטרלים במוח באמצעות הצורה האקסיאלית, צידית, המסורתית לעומת מישור קדמי קורונרי. הם ביצעו מעקב אחרי 144 עוברים. המסקנות היו שמדידה מלפנים של שני החדרים היא אפשרית ויש לה יתרונות לעומת מדידה ממבט צידי, בו רק החדר הרחוק יותר הוא ברור לחלוטין ובר מדידה.למאמר המלא לחץ כאן.
Frequency and cause of disagreements in diagnoses for fetuses referred for ventriculomegaly.תדירות וסיבות של חוסר הסכמה באבחון של עוברים עם חדרי מוח מורחבים
מטרת המחקר הייתה להעריך את התדירות וסיבת חוסר ההסכמה באבחון במהלך האולטרסאונד ו-MRI לעוברים שמופנים לבדיקת VM. לשם כך עקבו אחרי 195 נשים ו-200 עוברים שהופנו ל-VM. המסקנה של החוקרים הייתה שרדיולוגים שראו אולטרה-סאונד או MRI עם סיכון גבוה היו בעלי וריאביליות גבוהה לגבי סוג האבחנה שנתנו לגבי מערכת העצבים המרכזית. למאמר המלא לחץ כאן.
Opinion – דעה
מדידות של חדרי המוח של העובר והרחבה של חדרי המוח: הגיע הזמן לסטנדרטיזציה של ההליך. למאמר המלא לחץ כאן.
